Akses yang buruk, kualitas perawatan kesehatan dan fasilitas tak memadai, serta distribusi tenaga kesehatan yang tak merata, sudah seperti pemandangan biasa di daerah pelosok. Lalu, apa akar masalah disparitas kesehatan?
Pemberitaan kompas.id berjudul ”Capaian Imunisasi Masih Rendah, Disparitas Terjadi di Daerah” (23/7/2022) menarik untuk dibedah. Berita ini menyoroti program Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) tahap pertama bakal gagal mencapai target 95 persen.
Penyebab cakupan imunisasi tertahan di angka 46 persen adalah liburan sekolah. Sekilas, alasan ini masuk akal mengingat BIAN tahap pertama dilakukan hampir bersamaan dengan waktu liburan sekolah.
Namun, rasa-rasanya liburan sekolah tidak pas dijadikan dalil dalam hal ini. Perubahan situasi di lapangan (potential constraints), seperti liburan sekolah, semestinya sudah diketahui oleh pemerintah dan disiapkan solusinya.
Apa yang sebenarnya terjadi dengan cakupan imunisasi di Indonesia?
Disparitas semu
Fenomena disparitas atau ketimpangan antarwilayah perihal cakupan imunisasi anak bukanlah hal baru. Sejak 1977 Indonesia telah mengadopsi Expanded Program on Immunization dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
Mirisnya, meski hampir 45 tahun menjadi program rutin, masih banyak anak belum menerima imunisasi lengkap. Tahun 2013, hanya sekitar 59 persen anak-anak diimunisasi lengkap. Tahun 2018, berulang lagi, hanya 58 persen anak usia 12-23 bulan dapat imunisasi lengkap. Bahkan, pada 2017, Indonesia masuk daftar negara dengan anak-anak yang tak divaksin terbesar keempat di dunia dalam laporan Unicef.
Situasi kian memburuk selama pandemi. Sekitar 800.000 anak Indonesia tidak bisa menerima imunisasi rutin, bahkan diperkirakan cakupan imunisasi merosot hingga 20 persen. Ini berarti cakupan imunisasi hanya mencapai 43 persen (Fonjungo dkk, 2020). Apabila tak dibenahi, bukan mustahil wabah penyakit akan terus ada dan mengancam keselamatan generasi bangsa.
Saat ini sekitar 36 persen kematian anak di Indonesia disebabkan oleh penyakit menular yang bisa dicegah dengan imunisasi. Menurut penulis, disparitas cakupan imunisasi yang terjadi adalah disparitas semu.
Jauh sebelum pemberitaan mengenai cakupan BIAN ini muncul, polemik disparitas kesehatan, terutama antara daerah tertinggal, perbatasan, dan kepulauan (DTPK) dengan wilayah Jawa sudah lama teridentifikasi. Akses yang buruk, kualitas perawatan kesehatan dan fasilitas tak memadai, serta distribusi tenaga kesehatan yang tak merata, sudah seperti pemandangan biasa di DTPK. Selain menggerecoki target program kesehatan, faktor-faktor tersebut juga menyumbang terjadinya preventable death atau kematian yang dapat dicegah.
Ibu-ibu mendatangi Puskesmas Inbate, Timor Tengah Utara. September 2018, untuk mendapatkan bantuan bahan makanan dari salah satu donor bagi anak-anak kurang gizi. Masalah gizi buruk dan rawan pangan di daerah ini selalu berulang setiap tahun.
Data terkini mengungkapkan angka kematian anak di Jawa dan Sumatera kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Namun, di Maluku, angka ini bisa 2,5 kali lebih tinggi (Wiseman dkk, 2018). Ini tamparan untuk kita di tengah optimisme Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai solusi menghapus disparitas kesehatan. Lalu, apa akar masalah disparitas kesehatan yang sebenarnya?
Akar masalah
Disparitas kesehatan adalah kondisi saat terjadi ketimpangan status kesehatan masyarakat. Kondisi ini merupakan buntut dari ketidakadilan (inequity) akses dan ketimpangan (inequality) kualitas pelayanan serta perawatan kesehatan yang diterima masyarakat.
Misalnya, perbedaan usia harapan hidup, angka kematian (mortalitas), angka kesakitan (morbiditas) termasuk juga target program kesehatan, seperti cakupan imunisasi anak. Setelah WHO mengumumkan cakupan imunisasi dan sentimen antivaksin sebagai sepuluh ancaman kesehatan global, hemat penulis ini pertanda buruk. Berkaca dari pelaksanaan BIAN tahap pertama, sepertinya antusiasme pemerintah pusat tidak sefrekuensi dengan kesiapan sistem kesehatan di daerah, terutama di DTPK, termasuk masyarakatnya. Mengapa?
Pertama, terjadi asimetris informasi. Sesuai prinsip manajemen program kesehatan, cakupan imunisasi akan sesuai target jika terjadi saling ketemu antara tawaran manfaat imunisasi dan kebutuhan sasaran. Akan tetapi, pada praktiknya, program imunisasi cukup riskan karena peran orangtua, terutama ibu, sangat besar dalam memutuskan menunda atau menolak imunisasi anak.
Desas-desus tentang keamanan vaksin, pendidikan orangtua, dan pengaruh lingkungan sosial, sebenarnya merupakan pemicu terjadinya asimetris informasi. Bahkan, polarisasi tentang vaksin terbukti memiliki dampak sangat luas. Misalnya, Indonesia pernah menjadi korban sentimen antivaksin oleh Nigeria pada 2003-2004 yang menyebabkan kejadian polio berulang. Asimetris yang terus membelenggu menciptakan ketidakpercayaan, bahkan menyebabkan tindakan boikot beberapa jenis vaksin di Indonesia.
Dokter Yandry Pamangin memeriksa salah seorang warga di Puskesmas Elelim, Kabupaten Yalimo, Papua, Selasa (3/8/2021). Hanya lima tenaga kesehatan yang bertahan di Elelim, ibu kota Yalimo, setelah kerusuhan pada 29 Juni 2021.
Kedua, hambatan struktur sosial. Kondisi ini sering dijumpai di DTPK. Sebagai contoh, kabupaten di perbatasan Indonesia-Timor Leste mengakui beberapa program kesehatan prioritas nasional realisasinya tak tercapai lantaran tingginya tingkat kehamilan di luar perkawinan agama. Alhasil, pemerintah kesulitan menyasar semua anak di luar perkawinan agama, bahkan hampir semua dari mereka tak terdata sebagai penerima program pemerintah.
Ketiga, ketimpangan kualitas sistem kesehatan daerah. Sejak berlakunya desentralisasi sistem kesehatan di Indonesia, kesiapan dan kapasitas daerah masih terseok-seok. Capain buruk BIAN tahap pertama, secara tak langsung mencerminkan kinerja sistem kesehatan daerah. Ini tampak dari ketidaksiapan SDM kesehatan dan fasilitas pelayanannya.
Seperti diungkapkan Oktarina dkk (2020), masyarakat enggan melakukan imunisasi lantaran petugas kesehatan tidak bisa menjawab semua pertanyaan tentang imunisasi dan waktu tunggu tidak pasti. Kondisi ini diperburuk lagi oleh kelangkaan tenaga kesehatan terlatih dan peralatan fasilitas kesehatan.
Keempat, terjebak masalah operasional. Sebagai negara kepulauan, memastikan akses imunisasi merata ke seluruh pelosok masih jadi tantangan. Ini akibat tingginya ongkos transportasi vaksin dan perbekalan kesehatan lainnya ke DTPK. Di sisi lain, infrastruktur untuk rantai pasokan vaksin belum sepenuhnya menjangkau daerah-daerah pelosok.
Menata kinerja
Sebagai negara pelopor arsitektur kesehatan global dalam presidensi G20, kita seharusnya malu dengan cakupan BIAN tahap pertama. Ini adalah cerminan bahwa arsitektur kesehatan domestik harus dibenahi terlebih dahulu. Fondasi sistem kesehatan kita harus diperkokoh dengan menata kinerja program imunisasi rutin.
Agar tak mengulangi kegagalan yang sama dalam pelaksanaan BIAN tahap kedua, kita sebaiknya tidak berpatokan pada target cakupan semata. Cakupan memang penting, tetapi kesiapan dan kualitas sistem delivery program jauh lebih penting.
Dua target utama perbaikan adalah penerimaan masyarakat dan cakupan imunisasi. Penerimaan ditingkatkan melalui penguatan literasi tentang imunisasi serta menciptakan kepercayaan terhadap petugas kesehatan. Di sini diperlukan perpaduan keahlian yang relevan. Misalnya, dokter puskesmas, promotor kesehatan, petugas kesehatan desa, tokoh adat, tokoh masyarakat, dan tokoh agama bersama-sama mengajak masyarakat ikut imunisasi.
Tim bidan Puskesmas Cisimeut, Bojong Menteng, Kabupaten Lebak, Banten, mengunjungi tempat tinggal warga Baduy Luar yang bermukim di Desa Kanekes, Kecamatan Leuwidamar, Kabupaten Lebak, Rabu (12/9/2018). Kunjungan untuk melayani pemeriksaan ibu hamil dan penyuluhan ke warga ini dilakukan ke rumah warga yang absen memeriksakan kandungan secara rutin ke puskesmas karena kondisi medan yang berat bagi ibu hamil.
Cakupan vaksin dapat ditingkatkan dengan memperbaiki sistem delivery-nya. Misalnya, menerapkan strategi khusus menjangkau sasaran yang sulit dijangkau. Selain itu, perlu juga pemantauan dan evaluasi cakupan imunisasi di daerah. Hal ini penting untuk mengidentifikasi wilayah berisiko tinggi dan melakukan perbaikan program.
Ini semua membutuhkan komitmen dan kerja bersama. Setiap daerah di Indonesia memiliki karakteristik wilayah dan kekhasan masing-masing sehingga perbaikan kinerja imunisasi harus sensitif wilayah. Pemerintah daerah tentunya pihak yang paling tahu seluk-beluk kesehatan wilayahnya. Dengan terus berkoordinasi dengan pemerintah pusat untuk membenahi program imunisasi, harapannya disparitas kesehatan antardaerah bisa segera dihapus.
PEREGRINUS H SEBONG
